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Il mastocitoma
(cutaneo e non solo) nel gatto

ovvero ciò che io ho imparato sul mastocitoma

Avvertenza:

La presente pagina non ha alcuna pretesa di scientificità. Quanto di buono e corretto essa contiene è da attribuirsi ai veterinari che mi hanno dato spiegazioni e alle fonti enciclopediche che ho consultato. Errori, inesattezze, incompletezze sono esclusivamente mia responsabilità.

Ho sentito parlare per la prima volta di mastocitoma dopo che ebbi il risultato del citologico effettuato sulla "verruca" di Rocco (quella che poi si sarebbe rivelata effettivamente essere un mastocitoma). Il referto rilevava una "flogosi prevalentemente neutrofilica ma presenti numerosi mastociti". La veterinaria della clinica, per l'occasione, mi disse che poteva essere anche un mastocitoma. Come si sarebbe poi visto, in effetti lo era.
Un paio di mesi dopo, quando comparvero le pustoline di quella che sembrava una dermatite miliare, feci fare un altro citologico che stavolta recitava: "Flogosi con componenti eosinofiliche e neutrofiliche, ma con una numerosa popolazione di mastociti. Controllare la flogosi, ma se la dermatite persiste è consigliabile l'asportazione e l'istologia, per escludere un mastocitoma". Naturalmente andai nel panico (e, col senno di poi, avevo ragione!)... Fu grazie alla vet Daniela che appresi la prima lezione...

 

Mastociti = mastocitoma?

No! O almeno, non sempre. I mastociti sono cellule del sistema immunitario che intervengono nelle reazioni allergiche o nelle infiammazioni. Una puntura di zecca, o un'infiammazione da forasacco, possono dare benissimo un risultato come quello dei miei citologici.
Ma allora...

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Cosa è un mastocitoma?

Un mastocitoma è un tumore derivante dall'accumulo di mastociti. In medicina umana, il termine "mastocitoma" può riferirsi a un accumulo o nodulo di mastociti che rassomiglia a un tumore. Il mastocita è una cellula che ha origine nel midollo spinale, dalle stesse cellule staminali (CD34+) che danno origine ai granulociti basofili, e si trova normalmente in tutto il tessuto connettivo del corpo. È un normale componente del sistema immunitario e, rilasciando istamina, è associato con reazioni allergiche. Oltre all'istamina, i mastociti rilasciano serotonina (un'ammina biogena, come l'istamina), eparina, numerosi enzimi, prodotti dell'acido arachidonico (prostglandine, leucotrieni) e citochine (fra cui le interleuchine, che attraggono gli eosinofili). (fonte)

I mastociti rispondono anche a traumi tissutali. Una mastocitosi diffusa si riscontra raramente in cani e gatti giovani, mentre i mastocitomi sono un tumore maligno comune in cani e gatti anziani. Il 20-25% dei tumori cutanei nei cani sono mastocitomi. Nei gatti, il mastocitoma è il terzo tumore più comune dopo il tumore delle cellule basali, il carcinoma squamocellulare e il fibrosarcoma. (fonte)

La localizzazione cutanea più comune è sulla testa e sul tronco, ma può trovarsi ovunque.
Quanto alle razze, sono più predisposti i siamesi. Nei cani, sono più predisposti i boxer e i Boston terrier.
Nei cani non c'è un sesso predominante che è colpito. Nei gatti, è più frequente nei maschi.

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Come si riconosce un mastocitoma cutaneo?

Anche qui, documentarsi aiuta fino a un certo punto: si legge che può avere i più svariati aspetti, da una specie di verruca a un nodulo sottocutaneo o un'ulcerazione. Lo chiamano addirittura "the great pretender", tanti sono gli aspetti che può avere.

Quello che ho imparato io è che il mastocitoma cutaneo è un tumore solitamente molto vascolarizzato, quindi in genere ha un colore rosa acceso-rosso. Ma non è sempre detto che sia così. Come si può vedere da questa immagine di uno dei tanti tumorini di Rocco (che si vede particolarmente bene perché si trova sul pancino dove il pelo non è ancora ricresciuto), il mastocitoma cutaneo può essere anche una verruca di colore chiaro, più o meno come la pelle circostante.

Il primo mastocitoma di Rocco aveva l'aspetto di una "verruca", un'escrescenza carnosa a livello cutaneo (non un nodulo sottopelle, cioè), ricoperta di peli - ovvero cresciuta inglobando il pelo soprastante - di colore rosa acceso-rosso, con un diametro di circa 5 mm e spessore di 2-3 mm (foto 1 e 2. Purtroppo non ne ho di migliori). Essendo in un punto che Rocco riusciva a leccare, periodicamente formava una crosta che poi si staccava. Nelle ultime settimane il mastocitoma era un po' cresciuto (6-7 mm) ed era arrivato proprio a ulcerarsi, prendendo quindi l'aspetto di un "cratere" crostoso.

Tuttavia, solo la biopsia con ago aspirato e/o l'asportazione chirurgica con successivo esame istologico possono dire con certezza se una lesione cutanea è un mastocitoma oppure no.

I nuovi mastocitomi di Rocco si presentano invece come segue: "verruche" ovvero escrescenze carnose a livello cutaneo (non noduli sottopelle) di colore bianco o comunque chiaro, per lo più non ricoperte di peli. Ne ha molte, alcune anche vicine l'una all'altra. Sembrano una sorta di evoluzione "cattiva" di quella che all'apparenza era una dermatite miliare, infatti si sviluppano dall'ingrandimento dei residui delle pustoline miliari (la pustolina sierosa scoppia, fa una crosta, e poi lascia un residuo bianco, come un piccolissimo chicco bianco, intradermico: questi "chicchini" in Rocco sono via via cresciuti di dimensioni e hanno cambiato forma diventando delle escrescenze chiare che somigliano a "verruche").

Alcune di queste lesioni, soprattutto quelle sulla testa nella zona fra le orecchie e dietro le orecchie, ogni tanto cambiano colore, diventando più arrossate, poi ritornano più bianche. Quelle sulla testa fra le orecchie sono aumentate ciascuna di un paio di millimetri in poco tempo (meno di un mese) e nonostante l'impiego di un chemioterapico seppur non "specifico" per il mastocitoma (Leukeran). A differenza del primo mastocitoma sono alopeciche (cioè non ricoperte di peli).

gatto mastocitomaLa Vincristina prima e la Lomustina poi hanno un po' arrestato la crescita, però i tumorini di Rocco sono sempre soggetti a una sorta di infiammazione ciclica: si gonfiano, diventando più grossi e lucidi come le vesciche dei piedi, poi dopo un giorno o due "scoppiano" (o lui se li apre mordicchiando e grattando, non so) e tornano più piccoli di dimensioni. Un esempio si trova nella foto qui a lato: l'11 maggio diverse lesioni, fra cui due sulla zampina anteriore sinistra all'altezza del "gomito", erano molto gonfie (forse in conseguenza di una mia improvvida somministrazione di lievito di birra, come ho raccontato nel diario).
Nel giro di pochi giorni si sono praticamente dimezzate, scoppiando e facendo una crosticina.
Cliccando sulla foto, la si puà vedere a dimensioni maggiori.

Un test empirico consiste nello sfregamento della lesione in questione: se si arrossa, indica quantomeno l'abbondante presenza di mastociti, che con lo sfregamento degranulano. Questa reazione è conosciuta come segno di Darier.
Il nodulo sottocute di Rocco, invece, l'ha scoperto il Doc a giugno 2009. Si trova sull'anca destra, all'altezza dell'attaccatura della "coscia", più o meno. È una pallina dura di circa 1 cm di diametro, io riesco a individuarlo solo quando Rocco sta disteso sul fianco.

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Il mastocitoma (cutaneo) è un tumore grave?

Più di un veterinario mi ha detto che il mastocitoma cutaneo nel gatto è un tumore isolato, che non dà metastasi interne, ecc. ecc. Questo contraddiceva però quello che, forse incoscientemente, ma era inevitabile, io continuavo a leggere su internet: studi clinici che riferivano di una percentuale intorno al 20-30% in cui il mastocitoma cutaneo non era la localizzazione primaria (e quindi unica) del tumore, ma aveva metastasi interne, che nel gatto sono più frequenti a carico di milza, fegato, intestino o linfonodi.

E certamente contraddice, purtroppo, quello che è successo a Rocco: un nuovo mastocitoma nell'area sottocutanea mammaria e, in parte contemporaneamente in parte successivamente, tanti mastocitomi di dimensioni variabili (dal millimetro ai 4 mm circa) su tutta la pelle.

Si dice anche che la stadiazione del mastocitoma nel gatto non abbia una certezza prognostica come invece nel cane. Per completezza d'informazione, tuttavia, il vet Giuliano che ha poi operato Rocco a febbraio, leggendo il referto del mastocitoma asportato il 23 dicembre 2008 (Diagnosi istologica: Mastocitoma. Neoplasia nodulare a cellule discrete intradermica, costituita da proliferazione di elementi cellulari a nucleo rotondo centrale a abbondante citoplasma eosinofilo con occasionali fini granulazioni. La neoplasia non è presente ai margini valutati. Osservazioni: Si consiglia una accurata stadiazione del soggetto e un attento controllo dei linfonodi drenanti il distretto), mi ha detto che è sostanzialmente inutile appunto perché non è stato stadiato.

Non ho i mezzi, né li avrò mai, per poter giudicare. Leggendo un articolo che è sostanzialmente una bibliografia di tutte le controversie riguardanti il mastocitoma ("Mastocitoma: controversie", Giorgio Romanelli, a pagina 29 del pdf. Qui lo stesso pdf da me scaricato, nel caso il link non dovesse un giorno funzionare più: fare clic destro sul link per salvarlo), non posso che mettermi il cuore in pace, rendendomi conto che di tutti i guai che ci potevano toccare, questo è - nella forma in cui è toccato a noi - uno dei più incasinati.

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Anisocitosi, anisocariosi, indice mitotico: cosa sono?

Ho trovato per la prima volta queste parole nel referto istologico del secondo mastocitoma di Rocco, quello operato a febbraio 2009. Diceva: "Le caratteristiche di anisocitosi e anisocariosi sono moderate. L'indice mitotico è inferiore a 1".
Anisocitosi e anisocariosi sono anomalie nelle dimensioni cellulari (anisocitosi è la presenza di globuli rossi di diverse dimensioni, anisocariosi è la differenza di dimensioni nel nucleo delle cellule) e, in sostanza, rappresentano un indice di malignità di un tumore.
Tuttavia, sempre secondo un articolo della miscellanea citata nei nostri link medici, "Non mancano [ndr. nel mastocitoma mastocitico del gatto] tuttavia casi in cui le cellule sono caratterizzate da maggior anisocitosi ed anisocariosi, con cellule di grandi dimensioni e forma bizzarra, tanto da essere definiti mastocitomi pleomorfi; questi maggiori caratteri di atipia cellulare non sembrano tuttavia correlati ad un comportamento biologico più aggressivo, come invece evidenziato nel cane" (E. Lepri, "Istopatologia e fattori prognostici istopatologici nel gatto").

L'indice mitotico, invece, "esprime il tasso di moltiplicazione delle cellule che costituiscono un tumore (il termine mitosi indica infatti il processo di divisione o replicazione cellulare)" (fonte).
L'indice mitotico, in altre parole, è il rapporto fra il numero totale delle cellule presenti ed il numero delle cellule in mitosi. Quello di Rocco era inferiore a 1, il che è considerato basso.
Per quella che è la mia esperienza, ho visto che i nuovi tumori di Rocco tendono a crescere molto velocemente all'inizio, per poi stabilizzarsi abbastanza. Questa tendenza mi è confermata anche dal caso di Ricky, nostro "collega di mastocitoma" tedesco.

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Qual è l'aspettativa di vita con il mastocitoma?

Mentre, per i cani, l'aspettativa di vita è associata al grado della stadiazione (da I a III), questo nei gatti non sembra avere valore prognostico.
Non ho trovato dati scientifici relativi all'aspettativa di vita con il mastocitoma cutaneo. L'unico riferimento che ho trovato è la storia di un micio austriaco, con una situazione simile a quella di Rocco a livello cutaneo (senza interessamenti interni), patologia scoperta a giugno 2001, operato 4 volte nel corso del tempo, volato sul ponte nel giugno 2005 (quando Rocco presumibilmente nasceva...).

Rocco ha vissuto complessivamente 15 mesi dalla scoperta della prima verruchetta (settembre 2008), ovvero un anno circa dalla prima operazione (dicembre 2008), ovvero ancora 9 mesi e mezzo dalla seconda operazione (febbraio 2009).

La localizzazione nelle aree mucocutanee (labbra, congiuntiva, genitali esterni, zona perianale) è associata con una prognosi peggiore.
La prognosi per il mastocitoma splenico (ossia alla milza) vede una sopravvivenza superiore all'anno dopo la splenectomia. La prognosi per i mastocitomi intestinali supera raramente i 4 mesi dopo l'asportazione chirurgica. (fonte)
Tuttavia, proprio all'ambulatorio che cura Rocco mi hanno riferito di un anziano persiano operato due anni prima per un mastocitoma intestinale e ancora in vita.
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Quali patologie sono associate al mastocitoma?

Questo è quanto recita la letteratura scientifica: l'abbondante rilascio di istamina può causare ulcere gastriche o duodenali (per questo si interviene con la ranitidina, che è un antistaminico oltre ad essere un regolatore dell'acidità gastrica), coagulopatie, ritardi nella guarigione delle ferite (infatti la cicatrice della seconda operazione di Rocco ci mise una vita a guarire), danni vascolari, eritema, edema, anemia (causata dall'eritrofagocitosi del tumore - che cioè "si mangia" i globuli rossi -, da sequestrazione splenica - la milza che intrappola globuli rossi -, emorragie causate da ulcera gastroduodenale, rottura della milza).
L'eparina contenuta nei granuli citoplasmatici aumenta la probabilità di emorragie.(fonte)

Condizioni associate alla mastocitemia nei cani includono l'enterite (specialmente parvovirosi), pericardite fibrinosa e pleurite, peritonite batterica, necrosi pancreatica acuta, anemia emolitica immuno-mediata, insufficienza renale associata a infiammazione acuta, infiammazioni cutanee, emorragia conseguente a emofilia e torsione gastrica. (fonte)

Per la mia esperienza, invece, il mastocitoma è collegato anche a una sorta di "insufficienza renale" causata in realtà dall'istamina in circolo nell'organismo, che determina uno stato infiammatorio. Questo spiega, nel caso di Rocco, molte cose. La creatinina alta (2,7) a novembre 2008, prima ancora di operare il primo mastocitoma. Creatinina che poi è scesa via via che si è fatta la chemio dopo l'operazione di febbraio 2009, e che, ho verificato, aumentava a sospendere il cortisone, e viceversa (quando nell'insufficienza renale "classica" dovrebbe essere l'esatto contrario!).

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Esistono segnali "premonitori" del mastocitoma?

Non so se li si possano considerare segnali premonitori, però fra agosto e settembre 2008, prima di scoprire la "verruca" di Rocco, successero due cose:
1) nella seconda metà di agosto, per 3-4 giorni, Rocco ebbe all'improvviso tantissima forfora. Ero molto stupita, perché non aveva mangiato niente di diverso che potesse avergli fatto male, non aveva preso medicinali, niente di niente.
2) a settembre, quasi d'improvviso, notai che Rocco aveva più peli bianchi sul dorso. Qualcuno lo aveva sempre avuto, però d'improvviso mi sembravano visibilmente aumentati.
Non so se ci sia una correlazione fra questi fenomeni e il mastocitoma.
Sarei felice se qualcuno che abbia un gatto nella stessa situazione mi facesse sapere se ha notato qualcosa di simile.

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Che differenza c'è tra mastocitoma mastocitico e istiocitico?

Troviamo la risposta nell'articolo di Elvio Lepri "Istopatologia e fattori prognostici istopatologici nel gatto" citato anche nella sezione link.

"Istologicamente sono descritte due tipi di CMT: quello tipico (definito mastocitico) e quello atipico scarsamente granulato (detto anche istiocitico). Il classico mastocitoma mastocitico del gatto è un tumore generalmente ben differenziato, costituito da cellule rotonde od ovalari con tipico aspetto 'a uovo fritto', ampio citoplasma eosinofilo finemente granulare, nucleo centrale rotondo e nucleolo singol e prominente. (...). Il tumore si accresce nel derma superficiale senza un'apparente continuità con la sovrastante epidermide, da cui resta separato da uno strato di connettivo compresso chiamato 'zona di Grenz', seppure occasionalmente singoli mastociti neoplastici possano spingersi in superficie fino ad infiltrare l'epidermide. Il tumore è composto da foglietti compatti, con scarso stroma rappresentato da fibre connettivali dermiche residue, e tende a dislocare gli annessi cutanei; in periferia la crescita può essere da espansiva e ben delimitata, seppur non capsulata, ad estremamente infiltrante; rispetto al corrispettivo tumore canino, tuttavia, la crescita infiltrativa avviene in un tessuto dermico compatto non edematoso e tende ad essere più confinata. In un numero inferiore di casi la crescita è invece prevalentemente diffusa e non nodulare. Sulla base di queste caratteristiche è possibile individuare tumori compatti nodulari, compatti infiltrativi e diffusi, caratterizzati da progressivo aumento della probabilità di recidiva locale dopo asportazione non adeguata. (...)
Uno dei fattori più importanti per prevedere il comportamento biologico dei mastocitomi del gatto l'attività mitotica: la presenza di più di due mitosi/hpf è spesso associata ad un comportamento biologico aggressivo con metastasi o recidiva. (...)
Discorso a parte merita il c.d. mastocitoma istiocitico, in cui solo una bassa percentuale di cellule (in genere < 20%) presenta caratteri morfologici riferibili a mastociti, mentre la maggior parte delle cellule ha ampio citoplasma pallido con granulazioni difficili da intravedere, anche con le comuni colorazioni istochimiche (blu di toluidina, giemsa, PAS). Tali cellule, riferibili a mastociti immaturi o degranulati, si trovano frammiste ad una popolazione mista di linfociti, plasmacellule e granulociti neutrofili ed eosinofili, che mima una reazione infiammatoria di tipo granulomatoso. In questi rari casi il ricorso all'immunoistochimica o alla microscopia elettronica può risolvere il dilemma diagnostico. Il CMT istiocitico ha comportamento biologico benigno con casi segnalati di regressione spontanea.
Solo il tipo cellulare (mastocitico vs istiocitico) e l'attività mitotica (>2/hpf) rappresentano fattori prognostici riconosciuti per il CMT felino; il modello di crescita diffuso o compatto infiltrativo potrebbe essere associato ad una maggior probabilità di recidiva locale».

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Quali cure sono previste per il mastocitoma?

Vedi la sezione "Pappe e cure" > Per il mastocitoma.

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I consigli di Rocco

Vi diranno forse che il mastocitoma è un tumore "da niente", che nei gatti non è aggressivo, che una volta tolto è risolto il problema... NON FIDATEVI!!!
Se al vostro micio viene diagnosticato ed eventualmente asportato chirurgicamente un mastocitoma cutaneo, pretendete almeno una radiografia toracica E un'ecografia addominale. Meglio ancora, potendo, una tac.
Se non vi danno retta, cambiate veterinario.

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